November 26, 2007

PERMOHONAN SIK

Posted in ORGANISASI pada 11:56 pm oleh As Sunnah

CONTOH : …………..PERMOHONAN SIK ……………………………..


Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Kepada Yth.

Bp. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Lumajang

Di

Lumajang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wasis, S. Kep. Ners

Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 11 Maret 1969

Jenis Kelamin : Laki-laki

Lulusan : S 1 keperawatan (PSIK) Unibraw Malang

Nomor SIP : 111.6/13/SIP/211/05554/XI/06

Tempat Kerja : Staf Dosen Akper Lumajang

Alamat Rumah : Rowoasri RT 2 RW 7 Rowokangkung, Lumajang


Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja (SIK) pada Dinas Kesehatan Lumajang sesuai keputusan Menteri Kesehatan RI. Nomor 1239 / MENKES / SK/ XI /2001 tentang Registrasi dan Praktik Perawat.

 

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

  1. Foto Kopi SIP yang masih berlaku (2 lembar)
  2. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
  3. Pas foto warna 4 x 6 sebanyak (3 lembar)
  4. Surat keterangan dari pimpinan sarana kesehatan
  5. Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI)
  6. Foto kopi transkrip nilai (2 lembar)
  7. Foto copi Ijazah terakhir (2 lembar)

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih

Lumajang, 14 Juni 2007


Yang memohon

Wasis, S. Kep.Ners

%d blogger menyukai ini: