November 26, 2007
PERMOHONAN SIK
CONTOH : …………..PERMOHONAN SIK ……………………………..
Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Kepada Yth.
Bp. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lumajang
Di
Lumajang
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Wasis, S. Kep. Ners
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 11 Maret 1969
Jenis Kelamin : Laki-laki
Lulusan : S 1 keperawatan (PSIK) Unibraw Malang
Nomor SIP : 111.6/13/SIP/211/05554/XI/06
Tempat Kerja : Staf Dosen Akper Lumajang
Alamat Rumah : Rowoasri RT 2 RW 7 Rowokangkung, Lumajang
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja (SIK) pada Dinas Kesehatan Lumajang sesuai keputusan Menteri Kesehatan RI. Nomor 1239 / MENKES / SK/ XI /2001 tentang Registrasi dan Praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
- Foto Kopi SIP yang masih berlaku (2 lembar)
- Surat Keterangan Sehat dari Dokter
- Pas foto warna 4 x 6 sebanyak (3 lembar)
- Surat keterangan dari pimpinan sarana kesehatan
- Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI)
- Foto kopi transkrip nilai (2 lembar)
- Foto copi Ijazah terakhir (2 lembar)
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih
Lumajang, 14 Juni 2007
Yang memohon
Wasis, S. Kep.Ners